7月中旬，在南达科他州拉皮德城Monument Health旗舰医院的地下室里，新生儿学家金伯利·巴莱(Kimberly Balay)在手机里搜索一张照片。这张图片是她经常做的一个报告的幻灯片，但她希望她不必这样做:这张图表显示了她所在医院的先天性梅毒病例在过去三年中急剧上升。
2018年，Balay的新生儿重症监护病房(NICU)出现了10年来的第一例病例。然后，在2019年和2020年，每年有4起案件。之后，曲线向上伸展。2021年，有19例;2022年，32人。她说:“我们的新生儿重症监护室里经常有人感染。”
作为南达科他州仅有的三家新生儿重症监护室之一的医学主任，Balay知道这代表着一个更大的问题。她向任何愿意倾听的人——即其他卫生保健提供者、市政官员、部落决策者——讲述了这件事。“人们总是说，是的，我不敢相信——梅毒?不，我们把它去掉了。我说，不，不，它就在这里。它在南达科他州。这影响到了我的孩子，”她说。
直到2010年代初，女性很少感染梅毒。但在2012年，女性的感染率开始上升，根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的估计，全美女性的感染率上升了700%以上。
与此同时，先天性梅毒病例——高致残率和死亡率的子宫内感染——也开始在美国各地失控。在南达科他州的传播尤为严重。去年，该州的性传播梅毒感染率最高，先天性梅毒感染率排名第七。
在全国范围内，美洲原住民的成人和婴儿感染率的增长速度比任何其他种族或族裔群体都要快，尤其是在大流行期间——南达科他州也反映了这一趋势。但这一群体的病例集中“与他们的肤色或种族无关，”Balay说。“这是一种接触疾病。”
像Balay这样的许多提供者看到先天性梅毒发病率上升与产科护理(即对孕妇的护理，也称为产妇或产前护理)的稀少之间存在明显联系。这在很大程度上是因为，从历史上看，产前护理是梅毒传播给胎儿的中断。检测是产前护理的标准，除了8个州外，所有州都要求在怀孕期间进行梅毒检测。
巴拉伊解释说，问题很简单。“没有足够的产科护理，”她说。随着产前护理变得越来越稀缺，感染和治疗梅毒的机会也越来越少。
Balay并不是唯一一个认为稀缺性有助于解释先天性梅毒的原因的人，尤其是在美洲原住民中。
在美国疾病控制与预防中心最近的一份报告中，美国37%的梅毒婴儿的父母在怀孕期间没有及时进行梅毒检测。但当父母是美洲印第安人时，这个数字更高，为47%。大多数没有得到及时检测的父母根本没有得到任何产前护理。
在农村各州，产妇保健服务日益不足，使得梅毒母婴传播加剧，几乎不可避免。这使得土著妇女和她们的新生儿面临特别高的风险。
农村地区所有孕妇在获得护理方面都处于地理劣势。自2011年以来，大约四分之一的农村产科已经关闭。根据2022年3月的一份关于产科护理沙漠(没有足够产科提供者或生育中心的美国县)的报告，每三个沙漠中就有两个是农村。
22%的美国原住民居住在农村地区，这一比例高于其他任何种族或族裔群体。然而，土著美国人获得产科护理的机会往往比其他农村居民更差。在南卡罗来纳大学农村和少数民族健康研究中心的研究人员进行的一项研究中，农村土著社区比任何其他农村社区离医院产科单位更远。此外，超过一半的人离最近的产科至少30英里远。(虽然产前护理通常在医院外进行，但提供者最有可能在产科附近执业。)
与其他美国农村居民相比，农村土著居民拥有汽车的可能性更低，没有车的可能性是白人同龄人的两倍，这一事实放大了这种劣势。
大平原地区印第安人健康服务(IHS)首席护士长、注册护士戴尔·克努森(Dayle Knutson)说，对于那些想去松岭保留地凯尔健康中心接受产前护理的人来说，交通是一个巨大而持久的问题。保留区面积巨大，占地约210万英亩;凯尔离松树岭的IHS医院大约50英里。这家诊所有一名全职助产士提供产科护理。然而，由于交通不便，许多患者无法亲自前往诊所。
南达科他州的母亲们面临的风险主要集中在农村地区，尤其是该州西部的保留地。“三分之一”组织将全州范围内的一大片县定义为产科护理沙漠。然而，如下图所示，该州西部地区的妇女，特别是那些有保留地的县的妇女，要走更远的路去看病，部分原因是道路系统不发达。
虽然能够接触到产前护理提供者是获得产前护理的一个明显障碍，但另一个更微妙的障碍也可能对土著美国人产生更大的影响。药物使用障碍在美国土著社区造成了不成比例的痛苦，美国许多州将怀孕期间使用药物定为犯罪。这就导致了许多本可以从产前护理中获益的妇女避免使用它。
南达科他州提供了一个案例研究，如何稀疏的产妇护理创造了阻止先天性梅毒爆发的挑战。
达科他州社区医疗保健协会的首席执行官Shelly Ten Napel说，几十年前，该州失去了许多农村的分娩地点，因为这些地区的出生人数减少，意味着这些地点赚不到足够的钱来维持营业。达科他州社区医疗保健协会是一个代表初级保健提供者的非营利组织。他说:“如果没有足够的业务量，就很难维持高质量的劳动力和送货服务。”
与此同时，产科护理变得高度专业化，这使得过去接生婴儿的家庭护理从业人员更难跟上当前的做法。因此，这些服务提供者中的许多人从他们的工作清单中删除了怀孕护理。
《平价医疗法案》(Affordable Care Act)在2010年扩大了医疗补助计划(Medicaid)，这使得农村医院更容易保持开放。但南达科他州的许多医院都是在法案通过之前关闭的。
在巴莱新生儿重症监护室对面的办公室里，妇产科医生罗谢尔·克里斯滕森(Rochelle Christensen)说，服务提供者的缺乏意味着她的“病人有时会开车三个小时去产前护理。”现在，在该州中部和她在拉皮德城接生的医院之间已经没有分娩服务了，拉皮德城靠近该州的西部边缘。
该州西部的许多土著病人过去常常在位于保留地或保留地附近的IHS诊所获得免费产科护理。(作为一项条约权利，原住民享有免费医疗，以补偿数百年来的不公正待遇。)但由于资金不足和招募服务提供者困难，IHS的设施已经逐步关闭了许多分娩服务。在2021年对南达科他州土著孕产妇死亡率危机的联邦调查期间提供的证词中，部落成员描述了IHS产妇服务的低护理标准，以及IHS设施的关闭或资金变化，迫使当地妇女开车数百英里去接受常规产前护理。总体而言，据《今日美国》报道，截至2022年夏天，美国6个州只有9家IHS设施提供分娩服务。
巴拉伊说，来自保留区的患者通常不会去IHS的设施，而是来到拉皮德城，从部落拥有的奥亚特健康中心(Oyate Health Center)的认证护士助产士那里得到产前护理。但这些服务提供者现在已经超负荷了:今年7月，疾病预防控制中心的流行病学家在调查该州的梅毒疫情时指出，该医疗中心的两名助产士总共要照顾200多名患者，这是一个沉重的负担。
在疾病预防控制中心为期两周的调查结束时，其团队向130多个部落和州的公共卫生工作人员提交了他们的发现。演讲人说，该州梅毒爆发的最重要驱动因素是孕产妇保健的缺乏和交通的缺乏。
克努森说，为了克服这些障碍，位于松岭保留地的凯尔健康中心雇佣了公共卫生护士，让她们在怀孕期间至少三次到病人家里或工作场所(“他们同意的任何地方”)探视病人。就在几个月前，IHS实施了一项政策，允许这些护士在现场用青霉素治疗梅毒。但即使对他们来说，有时也很难在广阔的保留区找到病人的家。
去年，南达科他州选民批准了一项从2023年初开始扩大医疗补助计划的倡议，这是解决南达科他州孕产妇保健短缺问题最有希望的解决方案之一。扩张意味着该州有超过5.2万名居民新投保，这将把他们的医疗费用从IHS转移到一个资金更充足的联邦项目上。这也意味着，照顾这些病人的医院将获得更多的报酬，因为他们为数千名新加入医疗补助计划的部落居民提供了医疗服务。对患者来说最重要的是，扩张将使他们获得所需的护理在经济上更加可行。
滕·纳佩尔说，所有这些都有利于改善IHS的偿付能力，因为这增加了它从保险支付中获得的补偿，这最终可能会导致印度更广泛地提供产科护理。
虽然该州大部分地区的出生率相对较低，但许多保留地的出生率却很高，因为他们的人口倾向于年轻化。如果孕妇参加了医疗补助计划，并且在分娩之前、期间和之后都在IHS获得了医疗服务，那么IHS就可以从医疗补助计划中收取医疗费用——这比IHS从联邦政府那里获得的未参保患者的补偿要高。
与该州出生率较低的其他地区的医疗机构相比，南达科他州印第安地区的医疗机构将从他们已经提供的产妇护理中赚取更多的收入。这些收入将使IHS能够投资提供更多的产妇护理。
尽管如此，该州的其他政策可能会使重新扩大该州农村产前护理的可用性变得困难。去年6月，当宪法规定的堕胎权在全国范围内被推翻时，南达科他州禁止堕胎的触发法随即生效。印第安纳大学医学院(Indiana University’s medical school)专门研究生殖健康问题的儿科医生特雷西·威尔金森(Tracey Wilkinson)说，这类法律可能会扩大产科护理的空白，因为它们吓跑了那些担心无法提供全方位医疗服务的提供者。她说:“我们看到产科护理专家，比如妇产科医生和母胎医生，都离开了——他们只是离开了各州。”
据非营利性新闻媒体南达科他州探照灯报道，该州的许多怀孕护理提供者感到被法律困住了，新培训的妇产科医生说，这些限制使他们重新考虑在该州建立诊所。
妇产科医生希瑟·斯皮斯(Heather Spies)的诊所位于南达科他州东部的苏福尔斯，她反对这一想法，并表示医疗服务提供者可以在法律规定的范围内为孕妇提供必要的护理。她说，到目前为止，她还没有看到任何人因为这些限制而停止在该州练习。目前还不清楚这些变化将对该州的产前护理沙漠产生什么影响。护理的改善将如何影响梅毒的传播还有待观察。
在今年早些时候的债务上限谈判中，国会削减了支持州疾病干预专家的五年拨款的最后两年。这些员工负责南达科他州的大部分梅毒接触者追踪工作，取消他们的工作可能意味着更少的疫情控制，以及更多的梅毒传播。
部落本身可以在控制保留地梅毒爆发方面发挥重要作用。但他们无法做到这一点，因为多年来，该州一直拒绝告诉部落公共卫生当局，他们社区中谁需要治疗和接触者追踪。
在这方面还是有希望的:一位州卫生部门的代表在12月告诉Vox，该机构正在与部落公共卫生领导层谈判一项数据共享协议。如果发生这种情况，部落可能会帮助从偏远地区运送孕妇进行检测和治疗，或者可以在家中对她们进行治疗，并且可以设计项目来跟踪和阻止部落社区内的传播链。
Balay对南达科他州如何解决孕产妇护理短缺和阻止梅毒传播的需要有其他想法:例如，移动单位可以为该州最偏远地区的梅毒孕妇提供急需的产前护理和治疗。她指的是州长克里斯蒂·诺姆(Kristi Noem)在Instagram上发布的一篇帖子，该帖子在今年早些时候吹嘘了财政盈余，她说，支持这项计划的“可能来自，我不知道，一个今年有9680万美元盈余的州”。
无论细节如何，迫切地找到一个解决方案，既符合Balay认为国家应该拥有的优先事项，也符合其领导人所说的优先事项。“我们是一个以小政府为荣的州。然而，政府的目的是保护其公民。”
“我们是一个非常反堕胎的州。这是生死攸关的事。”
这篇报道是由英联邦基金支持的卫生保健记者协会奖学金的一部分。
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希望本篇文章《农村孕期保健严重不足土著妇女的情况更糟》能对你有所帮助！
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